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1
sep
depresión

Dolor crónico

1) ¿Qué es el dolor crónico?

En principio, debemos considerar el concepto contra su opuesto que es el dolor agudo. Éste se considera una advertencia de lesión tisular, que no cesa hasta que tal tejido regrese a sus condiciones normales, y su intensidad es directamente proporcional a su estímulo y a la extensión de la lesión. Es una percepción autolimitada, de menos de seis meses de duración, y de naturaleza adaptativa. Cualquier herida o lesión, sea traumática o quirúrgica, o cualquier tejido sometido a un proceso inflamatorio constituyen buenos ejemplos del origen y sentido de la existencia del dolor agudo. Existen formas de dolor agudo recurrente, de aparición o repetición por más de seis meses, por lo que también tiene características de cronicidad, por ejemplo, las migrañas, las neuralgias y algunas formas de artritis.

Por el contrario, el dolor crónico, no debido a un proceso neoplásico, se refiere a la persistencia del estímulo doloroso agudo, aunque inclusive en apariencia el tejido ya hubiese regresado a sus condiciones normales previas a la institución de la lesión y de la percepción dolorosa. El dolor crónico no tiene un propósito provechoso ni de conservación de la integridad tisular o funcional del individuo, y es resistente a los tratamientos médicos. El dolor crónico no maligno dura más de seis meses y es resistente al tratamiento. La intensidad del dolor varía con el tiempo, y suele tener relación con procesos fisiopatológicos y anatomopatológicos específicos, por ejemplo, dorsalgias, bursitis, tendinitis, lumbalgias, homalgias, cervicalgias, etc.

El dolor progresivo crónico, aumenta en intensidad con el tiempo y se relaciona con procesos neoplásicos, artritis reumatoide, etc.

2) ¿Predomina el dolor psicógeno sobre el orgánico en el sufrimiento crónico?

El dolor se origina habitualmente con un evento somático, pero eventualmente, los factores de la personalidad, el medio ambiente y las creencias del individuo refuerzan el componente psicógeno. Generalmente cuando los hallazgos físicos no explican la intensidad o persistencia de un dolor, se lo percibe como principalmente psicológico, sin embargo, no es correcto suponer que los factores psicológicos son la causa primaria del dolor.

3) ¿Cómo podemos valorar la intensidad del dolor?

Existen varias escalas numéricas subjetivas donde el paciente aprecia su algia en base a valores de expresión verbal (sin dolor, poco dolor, dolor moderado, dolor fuerte, dolor insoportable), números (escalas del 0 al 10 o del 0 al 100), escalas con dibujos de expresión dolorosa ("caritas", muy útiles en niños) y cuestionarios estandarizados. La más común es la escala análoga visual que utiliza una línea recta dividida en 10 fracciones numeradas del 0 al 10, desde el extremo izquierdo rotulado "sin dolor" hasta el límite extremo derecho representando la percepción dolorosa máxima.

En las escalas de expresión verbal del dolor, se maneja desde 4 hasta 15 palabras escalonadas según su intensidad, desde "sin dolor" hasta "dolor intensísimo". Este tipo de escalas valoran tanto la intensidad del dolor como las percepciones sensoriales y afectivas de su experiencia, ya que nos ayudan también a describir el dolor. El paciente puede seleccionar palabras relacionadas como perforar, acuchillar, golpear, quemar, punzar, oprimir, etc., buscando la mejor descripción de su experiencia dolorosa.

4) ¿Tienen los pacientes con dolor crónico antecedentes o un fondo de patología mental?

La mayoría de los enfermos con dolor crónico no tiene antecedentes de trastorno psiquiátrico, pero muestran alteraciones emocionales reactivas en respuesta a su dolor.

Cuando existe una patología mental mayor, es de mal pronóstico para el tratamiento del dolor, ya que los síntomas somáticos de estos pacientes pueden yuxtaponerse al dolor crónico haciendo su manejo más complejo, y dependerá la evolución del dolor de la mejoría clínica del trastorno psicopatológico de fondo.

Los pensamientos negativos acerca de su problema doloroso pueden incrementar el dolor y el trastorno emocional. Algunos pacientes tienden a tener creencias de mala adaptación o desenlace desfavorable respecto a su problema doloroso, aunque la circunstancia real no sea compatible con su naturaleza física, por ejemplo: "Este dolor me va a volver loco", "No me queda más que resignarme a ser un inválido", "Ya no tengo esperanzas de volver a ser lo que era", o lo que es peor, considerar posibilidades suicidas antes que médicas como salida a su sufrimiento.

5) ¿Existe algún estudio especial o herramienta de medición apropiado para valorar a los pacientes con dolor crónico?

Existen varios cuestionarios que pueden ayudar en la valoración extensa de los pacientes con dolor crónico. Mencionamos principalmente al Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), el cual ayuda a determinar el perfil del paciente, pero no distingue claramente los malestares físicos relacionados exclusivamente con patologías mentales de las algias somáticas que presentan los pacientes con dolor crónico.

El Beck Depresion Inventory consta de 21 preguntas de fácil aplicación que evalúan la gravedad de la depresión y la sintomatología somática.

El Milton Behavior Health Inventory (MBHI), consta de 150 preguntas, cuya ventaja estriba en que las escalas no ofrecen interpretaciones erróneas debido a síntomas físicos, ya que recalca más los aspectos médicos que los emocionales.

El Ilness Behavior Questionnaire (IBQ), de 62 preguntas permite apreciar el aspecto emocional y el comportamiento en la enfermedad de pacientes con dolor crónico. En los pacientes en los que no se determina alguna enfermedad orgánica que podría corresponder al dolor, se presentan puntuaciones más altas, así como también se elevan las mediciones de ansiedad.

6) ¿Qué opciones existen para el tratamiento del dolor crónico?

En el proceso del manejo de este tipo de problemas debemos ser lo suficientemente flexibles como para ofrecer no solo alternativas médico quirúrgicas tradicionales, sino también medicina alternativa que podría ofrecer beneficios a este tipo de enfermos.

Consideramos como opciones:

  • Compresas calientes y frías
  • Masoterapia
  • Fisioterapia
  • Instrucción didáctica
  • Entrenamiento de relajación
  • Hipnosis
  • Biorretroalimentación
  • Psicoterapia
  • Acupuntura
  • Tratamiento farmacológico
  • Bloqueo nervioso
  • Implantación de dispositivos
  • Tratamientos quirúrgicos

Ya que el dolor crónico incluye una compleja interacción de factores fisiológicos y psicosociales, el manejo requiere de un grupo multidisciplinario, con técnicas médicas, psicológicas, fisioterapéuticas, educativas e incluso vocacionales, para las cuales se requiere de médico, psicólogo clínico, fisioterapeuta, enfermeras especializadas, terapeuta ocupacional, orientadores en rehabilitación vocacional y acupunturista.

7) ¿Cómo se constituye el programa de consulta externa para el manejo de dolor crónico?

Dado que el programa es multidisciplinario, debe planteárselo de manera muy estructurada, limitada en tiempos, organizada en un esquema específico con un orden preestablecido, donde se estipulan los requerimientos generales y los objetivos del tratamiento, además la participación y disciplina por parte del paciente a través de un contrato terapéutico, el que además nos permite detectar a los pacientes que no tiene capacidad de compromiso y de seguimiento o carecen de motivación suficiente. También involucra de manera tangencial a los familiares en el monitoreo de las tareas terapéuticas que el paciente debe llevar acabo en su domicilio. El paciente deberá llevar una bitácora en la que registre la evolución diaria, incluso horaria, del dolor, el uso de medicamentos, la actividad desempeñada y las observaciones necesarias respecto a la maniobra terapéutica que corresponda.

8) ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento del dolor crónico?

Los objetivos generales del tratamiento serán en principio, la disminución de la intensidad del dolor y del uso de analgésicos, el aumento de la actividad física y el retorno a la actividad laboral, la mejoría del estado anímico y psicológico y ulteriormente el menor uso de los servicios médicos.

Por vías de la terapia cognoscitivo-conductual podemos ayudar a modificar la percepción de descontrol del dolor y desesperanza por parte del paciente y transmitir la percepción de que aunque difícil, el problema es manejable y que se puede ejercer control cada vez mayor sobre el malestar.

Se debe persuadir al paciente de la importancia del tratamiento y de su participación activa en el proceso y la rehabilitación.

Es también importante ayudar al paciente a practicar la auto-observación mental y emocional, vigilando los pensamientos maladaptativos, reemplazándolos por ideación positiva y esperanzada, ya que con frecuencia este tipo de pacientes tienen ideas negativas, conscientes o inconscientes, en relación a sus padecimientos, las que perpetúan la desesperanza y las conductas de dolor. Este proceso de reestructuración cognoscitiva son muy importantes para el buen pronóstico.

También las terapias de grupo con orientación cognoscitivo-conductual ayudan a los pacientes a controlar las reacciones emocionales relacionadas al dolor crónico, ya que estos pacientes generalmente muestran signos de alteraciones emocionales, depresión, ansiedad e irritabilidad, los que mejoran con la terapia. Ayuda también a identificar pensamientos negativos, irracionales y maladaptativos, construyendo y repitiendo afirmaciones positivas, aprendiendo técnicas de distracción, quitando las percepciones catastróficas del futuro y mejorando el apoyo social. Además los problemas y preocupaciones en común de los participantes son material de conversación y apoyo entre ellos.

9) ¿Es útil la terapia familiar en el manejo del dolor crónico?

Dado que la cronicidad del dolor afecta no solo al paciente sino a la funcionalidad familiar, cuyos miembros deben ser enterados sobre los objetivos del tratamiento, y dárseles la oportunidad de expresar sus intereses y preocupaciones. Esta participación ayuda a afianzar los buenos resultados a largo plazo para el paciente. En este entendido, se invita a los familiares convivientes a acudir a las sesiones de terapia familiar para mejorar la comunicación, enseñarles a ayudar al paciente a lograr y conservar los objetivos, y en última instancia darle al paciente la certeza de que no está solo en la confrontación contra el padecimiento.

10) ¿Cómo benefician las técnicas de relajación en este tipo de pacientes?

Dado que los pacientes con dolor crónico manifiestan importante tensión muscular que acompaña al padecimiento debido a las posturas antálgicas, el estado emocional y la continua percepción subjetiva del dolor, durante un prolongado período de tiempo, se intensifica el malestar muscular y la percepción del dolor en la región afectada. Los pacientes con dorsalgias u homalgias, por ejemplo, sufren rigidez cervico-dorsal y cefaleas occipitales tensionales. Un buen entrenamiento de miorelajación ayuda a reducir el dolor, a quitar la tensión de los grupos musculares involucrados, reduce la ansiedad, distrae al paciente y estimula la sensación de eficacia y de control sobre las respuestas fisiológicas.

Los programas de relajación incluyen aprendizaje y práctica de distintas estrategias de relajación como la respiración diafragmática, la relajación muscular progresiva, la relajación autógena, la imaginación guiada y la relajación controlada a los primeros indicios de aparición o intensificación del dolor.
El hipnotismo y la bio-retroalimentación también son recursos terapéuticos de uso efectivo.

11) ¿Qué valores predictivos permiten pronosticar la reinserción laboral del paciente?

El valor más importante es el tiempo que el paciente permaneció sin empleo o sin trabajar, ya que después de seis meses de inactividad a causa del dolor crónico, las probabilidades de reiniciar las actividades laborales son del 50%, y después de un año, son solo del 10%. Otros valores negativos son la educación formal, el nivel académico, las habilidades laborales, el escaso apoyo social, problemas legales, mala relación con los patrones y poca satisfacción con el trabajo.

12) ¿Ayuda entonces la asesoría con rehabilitación vocacional a los pacientes?

Desde luego, ya que le ayuda al paciente a reinsertarse en la actividad laboral. Un paciente que estuvo muchos meses o años sin trabajar, se vuelve física- y psicológicamente infuncional para responder a las exigencias y presiones del trabajo. El proceso de rehabilitación reintroduce al paciente en la planificación de objetivos laborales a corto, mediano y largo plazos, basados en la información médica, psicológica, social y vocacional. Estos programas permiten valorar las capacidades, aptitudes e intereses del paciente, las destrezas transferibles y la capacidad física, y permite una mejor adaptación a los cambios del lugar de trabajo, estimula la capacitación en habilidades laborales y mejora la disposición para las funciones laborales.

13) ¿Ayudan el ejercicio y la actividad física en el tratamiento del dolor crónico?

El dolor reduce en la mayoría de estos enfermos la flexibilidad y la energía física hacia los que manifiestan renuencia debido al intento del paciente de protegerse del dolor o de nuevas lesiones físicas, y aún peor, se suele recomendar la restricción de actividades cuando el dolor se intensifica. Sin embargo, es importante subrayar la importancia del ejercicio en su tratamiento, así como regresar a las actividades habituales a la brevedad posible para prevenir la incapacidad. Deben considerarse los ejercicios de estiramiento, el aumento de la actividad cardiovascular con ejercicios aeróbicos y también el entrenamiento con pesas cuando es pertinente.

14) ¿Es conveniente utilizar analgésicos opiáceos en este tratamiento?

Es fundamental considerar su verdadera eficacia, efectos colaterales adversos, desarrollo de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia cuando se toman en cuenta para alguna fase del tratamiento del dolor crónico. Se contraindica si hay antecedentes de dependencia a otros fármacos, intentos del paciente de conseguir tales recetas entre distintos médicos o mal manejo en cuanto a las dosis o cumplimiento por parte del enfermo, si el paciente denota reacciones adversas a dosis bajas del opiáceo, y finalmente si hay patologías psiquiátricas mayores o evidentes trastornos de personalidad de fondo.

15) ¿Son convenientes los tratamientos invasivos o cruentos en estos pacientes?

Los tratamientos de este tipo conforman principalmente los bloqueos químicos, físicos o quirúrgicos, siendo estos a distintas alturas del circuito de percepción dolorosa, desde terminaciones, raíces o troncos nerviosos, cordones medulares o finalmente en distintas estructuras cerebrales. Estos recursos son verdaderamente lo último a considerarse, y además requieren de cuidadoso estudio médico y psicológico del paciente para prever un resultado favorable.

16) ¿Es posible evitar recaídas?

Una vez culminado el manejo multidisciplinario del dolor, se requiere de un plan de apoyo para no perder lo ganado. Se debe ayudar al paciente a intentar técnicas de solución de problemas y de reconocer conductas maladaptativas que conlleven a la reaparición del dolor, alentándole a utilizar respuestas de conducta apropiados. Los objetivos de la prevención de recaídas son ayudar al paciente a 1) mantener un buen nivel de actividad, estabilidad emocional, y uso apropiado de los medicamentos. 2) prever situaciones que pudieran producir retrocesos, 3) entrenar al paciente en habilidades que disminuyan la dependencia de los sistemas de salud.

Cada paciente debe recibir un plan de apoyo personalizado, determinando cuales servicios son más provechosos para su manejo. Al alta del paciente, se diseñará un registro periódico sobre el uso de medicamentos, servicios médicos, empleo, actividades físicas y funcionales, manejo del dolor físico y de la percepción subjetiva del mismo, marcando en el plan, metas y objetivos alcanzables y mensurables. Todo se reportará en un registro que incluya la realización de objetivos primarios, medición del dolor con fechas y horas de las anotaciones, las fuentes de información, expectativas y resultados de la evolución del paciente, y sus resultados.

Dr. Juan Carlos Guerra Murillo
Psiquiatría